|
Kuesioner
|
INSTRUMEN
PENILAIAN
LOMBA PERPUSTAKAAN DESA/KELURAHAN
SE KOTA SURABAYA
TAHUN 2020
Petunjuk Pengisian
1. Kuesioner ini dimaksudkan untuk memperoleh data lengkap perpustakaan peserta
lomba sehubungan dengan keikutsertaan yang bersangkutan dalam Lomba Perpustakaan Umum Desa/Kelurahan Tingkat Kota Surabaya Tahun
2020.
2. Kuesioner ini dijawab dan/atau diisi oleh Pengelola Perpustakaan Umum Desa/Kelurahan peserta Lomba
Perpustakaan Umum Desa/Kelurahan.
3. Untuk pertanyaan esai atau isian, isilah kuesioner ini secara jelas, lengkap, padat dan se-obyektif mungkin.
4. Untuk pilihan ganda dengan memberi tanda lingkaran ( O ) pada
jawaban yang dipilih,
dan/atau berbentuk essai (bila diperlukan)
5.
Setelah kuesioner ini diisi secara
lengkap dan dilengkapi dengan
data pendukung lainnya selanjutnya dikirim ke Panititia lomba Dinas
perpustakaan dan Kearsipan Kota Surabaya Bidang Pembinaan Gedung Siola Lantai 4 Jl. Tunjungan No. 1-3 Surabaya paling lambat
tanggal 21 Pebruari 2020.
A.
DATA UMUM
1. Nama Perpustakaan : …………………………………………. 2. Desa/Kelurahan : ………………………………………….
3. Kecamatan : ………………………………………….
4. Kabupaten/Kota : ………………………………………….
5. Provinsi : ………………………………………….
6.
Alamat Perpustakaan : ………………………………………….
………………………………………….
…………………………………………. Web/blog/FB/Twit : …………………………………………. Telp. : …………….......................................
Fax : …………….............................................
E-Mail : ………………..….…………………….
7.
Didirikan Tahun : ……………............................................
Berdasarkan SK ………………... Nomor : ……………...……………….
8.
Efektif Beroperasi (bulan, tahun): ………………………………….
9.
Nama Petugas Perpustakaan : ………………………………………….
10.
Nama Penanggung Jawab : ………………………………………….
11. Sifat Bangunan/Ruang Perpustakaan (pilih dengan melingkari a atau b):
a. Bagian dari / Bergabung
dengan bangunan
Kantor Desa/Kelurahan
b. Bangunan Sendiri/Terpisah dari bangunan Kantor
Desa/Kelurahan
12.
Jumlah Anggota Perpustakaan : …… orang …….% jumlah
penduduk
13.
Demografi Wilayah
Desa/Kelurahan
a. Luas Wilayah : …………………………. m² atau
km²
b. Jumlah Penduduk : …………………………. Orang ……….. RT/RW
c.
Jarak Perpustakaan
Desa dengan
Perpustakaan Kab/Kota : …………………………. km
14. Jenis Mata Pencarian Utama
Masyarakat sekitar perpustakaan (Sebagian Besar penduduk ) --- jawab minimal satu
maksimal lima :
·
Pertanian / Peternakan / Perikanan
·
Industri dan Dagang (Bisnis)
·
Pariwisata / Kesenian / Kerajinan
·
Mata Pencaharian lainnya…………………. (sebutkan)
N i l a i (diisi oleh
juri)
B.
DATA KHUSUS PERPUSTAKAAN
I.
Kelembagaan (Organisasi/Struktur) Perpustakaan
1.
Perpustakaan didirikan oleh
:
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
c. Pemerintahan Kabupaten/Kota
d. Lainnya
(sebutkan) : ...............................
2.
Dasar Hukum Pendirian
Perpustakaan
a. Keputusan Kepala Dinas Perpustakaan
Daerah
b. Keputusan Camat
c.
Keputusan Kepala Desa/Lurah atau pejabat lain
yang sederajat e. Lainnya
(sebutkan)
: ................................
3.
Apakah perpustakaan memiliki struktur
organisasi
a. Lengkap dengan uraian tugas,
dan telah ditetapkan
oleh pejabat yang berwenang
(minimal Kepala Desa/Lurah) (jika
ada, harap lampirkan SK dan
Diagram struktur organisasi)
b.
Bentuk sederhana dan
telah ditetapkan oleh
Kepala Desa / Lurah atau pejabat yang berwenang (minimal Kepala
Desa/Lurah)
c. Belum ada
4.
Apakah perpustakaan memiliki program
kerja
a. Punya program kerja jangka pendek, menengah, dan panjang
yang telah ditetapkan sesuai ketetapan Nomor / Tanggal
............ (lampirkan satu berkas
dokumen plus SK Penetapan *)
b. Punya program kerja tahunan
yang telah ditetapkan sesuai ketetapan Nomor/Tanggal ............ (lampirkan satu berkas dokumen plus SK Penetapan
*)
c. Punya program kerja sederhana dalam dokumen tercetak tetapi belum ditetapkan
d. Belum Punya
*) Lampirkan program kerja, Berisi sekurang-kurangnya:
sampul, daftar isi, pendahuluan, penutup dan tabel
atau lampiran tentang
roadmap/tahapan pencapaian
5.
Laporan kegiatan perpustakaan
yang dibuat sesuai program kerja
(bisa dipilih
lebih dari satu)
a. Laporan Tahunan
b. Laporan Tengah Tahunan (Semester)
c. Laporan Triwulan
d. Laporan Bulanan
*) Lampirkan dokumen laporan
dua tahun terakhir
6.
Publikasi laporan
kegiatan perpustakaan
a. Melalui media
sosial (elektronik/web) dan media
cetak
b. Melalui media
cetak dan/atau brosur,
leaflet dsb
c. Melalui media internal (Papan
Pengumuman/Laporan tercetak)
d. Belum terpublikasi
II.
Gedung/Ruang Perpustakaan
3.
Kepemilikan gedung dan/atau ruang perpustakaan
a. Memiliki bangunan sendiri, terpisah
dari kantor Desa/Kelurahan
b. Sewa/numpang, terpisah dari kantor
Desa/Kelurahan
c. Menempati ruang
tersendiri bagian dari kantor
Desa/Kelurahan
d.
Bergabung dengan atau
numpang ruang kerja bagian dari kantor Desa/Kelurahan
4.
Lokasi Perpustakaan
a.
Jarak dengan
sekolah/madrasah/pesantren terdekat
............. m
b.
Jarak dengan pemukiman
penduduk terdekat
........................m
c.
Jarak dengan pemukiman
penduduk terjauh ...........................m
d.
Jarak dengan fasilitas umum (pasar, rekreasi dll)....................m e. Jarak
dengan tempat ibadah
terdekat .......................................m
5.
Unsur ruangan
yang tersedia di dalam gedung perpustakaan
a.
Area koleksi,
area sirkulasi, area baca
(didalam/luar), area referensi area
multimedia, area kerja, area difabel
(khusus)
b.
Area koleksi,
area sirkulasi, area baca
(didalam/luar), area referensi, area
multimedia, area kerja
c.
Area koleksi,
area sirkulasi, area baca (didalam/luar), area referensi, area kerja
d.
Area koleksi,
area sirkulasi, area baca
(didalam/luar), dan
...........
*) Lampirkan dokumen denah ruang perpustakaan
6. Kapasitas ruang koleksi
perpustakaan
a.
> 5000 eksemplar
b. 4001 - 5000 eksemplar
c. 3001 - 4000 eksemplar
d. 2001 - 3000 eksemplar
e. 1000 - 2000 eksemplar
7.
Tempat duduk / daya tampung area baca (
didalam/luar) perpustakaan
a. > 50 orang (tempat duduk.......orang; lesehan.......orang)
b. 31 – 50
orang (tempat duduk.......orang; lesehan.......orang)
c. < 30 orang (tempat duduk.......orang; lesehan.......orang)
8. Pemenuhan Unsur 7K
dalam penyelenggaraan perpustakaan
a.
Kebersihan & Kerapihan
(Sangat baik) (baik) (cukup)
b.
Kesegaran & Kesejukan (Sangat baik) (baik) (cukup)
c.
Ketenangan & Kenyamanan (Sangat baik) (baik) (cukup)
d.
Keamanan
(Sangat
baik) (baik) (cukup)
9.
Kondisi dan karakteristik arsitektur gedung dan ruang
a.
Bangunan dan tata ruang tampak
mewah, artistik, luas dan nyaman
b. Bangunan dan tata
ruang bermuatan lokal, standar, luas dan
serasi
c.
Bangunan dan tata ruang
standar, terkesan luas
d.
Bangunan dan tata ruang biasa/umum,
terkesan padat dan sempit
III.
Perabot dan Perlengkapan
a.
Rak Buku
b.
Rak Majalah
c.
Rak Surat Kabar
d.
Rak Buku Referensi
e.
Rak Display
Buku Baru
f.
Meja Baca
g.
Meja Kerja
h.
Meja Sirkulasi
i.
Kursi Baca/lesehan
j.
Kursi Kerja
k.
Lemari Katalog
l.
Perangkat Komputer (dan
printer)
m.
Papan Pengumuman
n.
Sistem Jaringan Internet
o.
Almari &/ Filling
Cabinet
p.
Tempat Penitipan
Tas
q. Air Conditioner (AC)/Alat Penyejuk
Ruangan
r.
Televisi
s.
DVD Player
t.
Lainnya, sebutkan...........
......................... buah
......................... buah
......................... buah
......................... buah
IV. Tenaga Perpustakaan
1.
Jumlah Tenaga
Perpustakaan .................orang
2.
Pendidikan terakhir
tenaga perpustakaan:
a. SD ................orang (.....%)
b. SMP ................orang (.....%)
c. SMA ................orang (.....%)
d. Perguruan Tinggi (D3-S1) ................orang
·
D3 Bidang studi Perpustakaan.............orang (.....%)
· D3 Non Perpustakaan .........................orang
(.....%)
· S1 Perpustakaan ............................... orang (.....%)
· S1 Non
Perpustakaan .........................orang
(.....%)
· Lainnya ............................
(sebutkan) (.....%)
*) Lampirkan
data tenaga perpustakaan dilengkapi ijazah terakhir
3.
Status Tenaga
Perpustakaan
a.
Pegawai Tetap/PNS................orang (lampirkan SK)
b.
Pegawai Honorer ................orang (lampirkan SK)
c. Pegawai Desa/Kelurahan yang diperbantukan ................orang
d.
Tenaga Sukarela/relawan ................orang
4.
Apakah kepala perpustakaan/penanggung jawab memiliki
latar belakang
pendidikan, pelatihan
dan pengalaman bidang perpustakaan a. Ya,
Sebutkan ............................... (asal sekolah)
b. Ya, Sebutkan
............................... (asal
lembaga diklat)
c. Tidak, tetapi pernah mengikuti,
sebutkan ............................(seminar, dll)
d.
Tidak memiliki
latar belakang pendidikan
dan pengalaman
V.
Koleksi Perpustakaan
1.
Jumlah koleksi keseluruhan yang dimiliki : ......judul/ ........eks * Dengan
Kekuatan
atau Fokus Koleksi unggulan pada bidang
.................................................................................(sebutkan misal :
pertanian/peternakan/perikanan/industri/budaya atau bisnis dst)
*Lampirkan fotokopi
buku induk sebagai bukti
2.
Jumlah koleksi buku
yang dimiliki
a.
Non Fiksi (pengetahuan umum,referensi,buku teks dst) :
..........judul/ ........eks
b. Fiksi (cerita,dongeng, novel dst) : ...........judul/ .........eks
3.
Jumlah Serial
a. majalah yang dilanggan : ...........judul/ .........eks
b. surat kabar
yang dilanggan : ...........judul/ .........eks
c. Majalah yang tidak dilanggan : ...........judul/ .........eks
d.
Surat Kabar yang tidak dilanggan : ...........judul/ .........eks
4.
Jumlah koleksi non buku (mainan, alat peraga, dan
lainnya) Sebutkan: ..............................
5.
Apakah memiliki
koleksi khusus (braille, muatan lokal non buku, dll)
a.
Ya, jumlahnya .......... , sebutkan peruntukannya : ................
b.
Tidak
6.
Apakah memiliki
koleksi Audio Visual (CD/DVD)
a. Ya,
sebutkan ................
|
No
|
Jenis
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b. Tidak memiliki
7.
Apakah memiliki Koleksi Digital (e-book , audio book )
a. Ya, sebutkan ........
|
No
|
Jenis
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b. Tidak memiliki
8.
Apakah memiliki
koleksi referensi a. Ya, sebutkan
.............
|
No
|
Jenis
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b. Tidak memiliki
*Lampirkan Fotokopi Buku Induk
9.
Penambahan koleksi buku / tahun
a. Tahun 2017 ...........judul/ .........eks
b. Tahun
2018 ...........judul/ .........eks
c. Tahun 2019 ...........judul/ .........eks
Bila ada
penambahan diluar buku, sebutkan
.....................................
10.
Apakah perpustakaan
melakukan kegiatan Pengolahan Bahan Pustaka
(katalogisasi,
klasifikasi, pencatatan buku induk dsb)
a. Ya, Menggunakan aplikasi
b. Ya, tidak menggunakan aplikasi
c. Tidak, tetapi ditata
d.
Tidak melakukan
11.
Sarana akses katalog
yang tersedia melalui,
(bisa lebih dari satu)
a. Manual dan
online
b. Hanya online saja
(melalui jaringan Lokal/OPAC,
dan/atau internet )
c. Hanya manual saja (Katalog tercetak)
d. Tidak memiliki
katalog
12.
Sumber koleksi (bisa dipilih
lebih dari satu)
a. Pembelian
b. Hadiah/Hibah
c. Tukar menukar/Kerjasama
Perpustakaan
d. Pinjam Pakai (Bulk Loan)
13.
Bagaimana kondisi
fisik dan relevansi
koleksi terhadap potensi kebutuhan pemustaka
a. >50% relevan dan bagus
b. 30%-50% relevan dan bagus
c. 30% relevan
d. Tidak relevan dan bagus
VI. Layanan Perpustakaan
1.
Jam buka perpustakaan (Rata-rata)
a. > 40 jam/ minggu
b. 35-40 jam/ minggu
c.
< 35 jam/ minggu
2.
Sistem peminjaman koleksi
perpustakaan (termasuk
pengembalian) yang dilaksanakan
a. Automasi, sebutkan
sistem yang dipakai .........................
b. Komputerisasi (semi automasi)
c. Manual
3.
Jumlah buku yang dipinjam
rata-rata perbulan dalam 2 tahun
terakhir
a. > 500 eks
b. 301 – 500 eks
c. 101 – 300 eks
d. ≤100 eks
4.
Jumlah pemustaka
rata-rata perbulan (termasuk layanan
ekstensi) dalam 2 tahun terakhir
a. > 500 orang
b. 301 – 500 orang
c. 101 – 300 orang
d. ≤100 orang
5.
Jumlah Anggota perpustakaan
a. > 500 orang
b. 301 – 500 orang
c. 101 - 300 orang
d.
≤100 orang
6.
Statistik perpustakaan yang dilakukan
dalam 3 tahun terakhir (bisa
lebih dari satu)
a. Data Peminjaman Buku
b. Data Peminjam
buku
c. Data Pemustaka
d.
Lainnya, sebutkan ......
7.
Jenis layanan yang
dilaksanakan perpustakaan, yaitu
a. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat, layanan meja informasi & layanan
referensi, layanan penelusuran, layanan ekstensi
b. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat, layanan meja
informasi & layanan
referensi
c. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat, dan layanan meja informasi
d. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat
VII.
Anggaran Perpustakaan
1. Penyediaan Anggaran
perpustakaan dalam tiga tahun terakhir
a. Dianggarkan secara rutin
dan meningkat ≥ 10%
b. Dianggarkan secara rutin dan
meningkat <10%
c. Dianggarkan secarab rutin
tetap
d. Dianggarkan secara tidak tetap
2.
Sumber anggaran
(bisa lebih dari satu)
a. APBD
b. ADD
c. Swadana
Masyarakat, sebutkan ................................... d. Sponsor, sebutkan
......................................................
e. Sumber lain, sebutkan
.................................................
3.
Jumlah anggaran
per tahun
a. Tahun 2017 : Rp.
...........................
b. Tahun 2018 : Rp.
..........................
c. Tahun 2019 : Rp.
..........................
d. Tahun 2020 : Rp.
.......................... (dalam perencanaan)
4.
Alokasi penggunaan
anggaran
a. Pengembangan koleksi, layanan, dan
kegiatan pelibatan masyarakat > 60%
b. Pengembangan koleksi, layanan, dan
kegiatan pelibatan masyarakat 50% - 60%
c. Pengembangan koleksi, layanan, dan kegiatan pelibatan
masyarakat 10 % - 50%
d.
Pengembangan koleksi,
layanan, dan
kegiatan pelibatan masyarakat ,< 10%
VIII.
Kerjasama Perpustakaan
1.
Apakah Perpustakaan melaksanakan kerjasama layanan dan
kelembagaan dengan pihak lain
a. Ya,
sebutkan ............................................. (nama lembaga)
b. Tidak
2.
Jika Ya, apakah memiliki perjanjian kerjasama dalam bentuk tertulis a. Ya,
sebutkan .................................. (dan lampirkan)
b. Tidak ada dokumentasi
3.
Bentuk kerjasama berupa ......
a. Koleksi
b. Layanan
c. Tenaga Perpustakaan
d.
Sarana Teknis (Pengembangan sarana akses) e. Lainnya,
Sebutkan .................
4.
Jangka waktu kerjasama
yang disepakati
a. Jangka panjang (lebih
dari 3 tahun)
b. Jangka menengah
(tahunan)
c. Jangka pendek (kurang dari satu tahun)
IX. Promosi Perpustakaan
1.
Apakah perpustakaan memiliki program
promosi
(dalam 2 tahun terakhir)
a.
Ya, teratur,
frekuensi
rata-rata ……… kali
per tahun…… kali dalam 6 bulan terakhir
b. Ya, tidak teratur
(Sebutkan alasannya)
c.
Tidak punya,
tapi pernah (sebutkan)
d.
Tidak punya,
(Sebutkan alasannya)
2.
Jenis promosi
yang pernah dilaksanakan perpustakaan (bisa lebih dari satu)
a.
Promosi melalui
media cetak (Brosur, leaflet, koran,
majalah, dll)
b.
Promosi melalui
media elektronik (TV, Radio)
c.
Promosi melalui
internet (Blog,
Facebook, Medsos, dll)
d.
Kegiatan : Lomba, pameran, penyuluhan /tatap muka/ Pemrasaran pertemuan
e. Lainnya, sebutkan .....................
3.
Apakah perpustakaan
memiliki prestasi dan/atau hasil kreativitas (lampirkan bukti/sertifikat)
a. Ya, lebih dari dua …………………………………………… (sebutkan)
b. Ya, ………………………………………………………………..(sebutkan)
c. Tidak punya
X.
Pembinaan dan Hasil Kegiatan
Yang Bermanfaat Bagi Masyarakat
1.
Kunjungan pembinaan perpustakaan dalam 2
tahun terakhir dari (lampirkan bukti) :
a. Bupati/Walikota atau Pejabat yang mewakili ……. kali
b. Kepala Dinas Perpustakaan
atau Pejabat yang mewakili …..
kali
c.
Camat atau Pejabat yang mewakili …………
kali
d.
Kepala Desa/Lurah …………..
kali
2.
Kegiatan perpustakaan yang bermanfaat bagi masyarakat,
mencakup
a. Bidang pembinaan SDM Cerdas
: misal bimbingan
gemar membaca, story telling
(dongeng), bedah buku, dsb........................................ (sebutkan dan lampirkan)
b.
Bidang pembinaan
Kesejahteraan masyarakat: misal Kelompok diskusi buku
dan implemtasi bidang
kesehatan, usaha,
dll …………(sebutkan dan lampirkan)
c. Kegiatan Bidang lain …………………………..………………… (sebutkan
dan lampirkan)
3.
Unggulan kegiatan layanan perpustakaan desa/kelurahan yang dianggap berhasil membuat kepuasan masyarakat dan meningkatkan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat atau memperoleh pujian masyarakat,
sebutkan (bisa lebih dari
satu) ........................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Dokumen
atau Fakta Pendukung
Mohon melampirkan data visual yang mendukung
(Foto,Video, fotokopi buku induk, denah ruang perpustakaan, fotokopi program kerja, fotokopi laporan kegiatan perpustakaan,
statistik perpustakaan, dll), alamat web atau
media sosial
tentang aktivitas perpustakaan desa/kelurahan yang bersangkutan yang dapat memperkuat penilaian perpustakaan.
Tags
Teacher Module